姓 名

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性 別

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民 族

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出 生

年 月

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籍 貫

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出 生

地 點(diǎn)

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參加工作時(shí)間

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現(xiàn)從事主要職業(yè)

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學(xué) 歷

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學(xué) 位

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身份證號(hào)碼

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單位名稱

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通訊地址及郵政編碼

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本人檔案存放單位、地址及郵政編碼

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聯(lián)系電話

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傳? 真

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電子郵件地址

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個(gè) 人 簡(jiǎn) 歷

起止年月

學(xué)習(xí)（工作）單位

肄

畢??? 業(yè)

結(jié)

?

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指 導(dǎo) 老 師

姓 名

?

指 導(dǎo) 老 師

單 位

?

指 導(dǎo) 老 師

職 稱

?

指 導(dǎo) 老 師

工 作 年 限

?

指 導(dǎo) 老 師

聯(lián) 系 電 話

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指 導(dǎo) 老 師

通 訊 地 址

?

指導(dǎo)老師主要學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)專長(zhǎng)

?

指 導(dǎo) 老 師

意? 見(jiàn)

?

?

?

簽?? 名：

???? 年??? 月??? 日

核準(zhǔn)指導(dǎo)老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生行政部門(mén)（或省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)）初審意見(jiàn)

?

?

?

?

印? 章??

?

年??? 月??? 日

省中醫(yī)藥

管 理 局

審核意見(jiàn)

?

?

?

印? 章??

?

年??? 月??? 日

姓 名

?

性 別

?

民 族

?

?

出 生

年 月

?

籍 貫

?

出 生

地 點(diǎn)

?

參加工

作時(shí)間

?

現(xiàn)從事主要職業(yè)

?

學(xué) 歷

?

學(xué) 位

?

身份證號(hào)碼

?

單位名稱

?

通訊地址及郵政編碼

?

本人檔案存放單位、地址及郵

政編碼

?

聯(lián)系電話

?

傳 真

?

電子郵

件地址

?

個(gè) 人 簡(jiǎn) 歷

起止年月

學(xué)習(xí)（工作）單位

肄

畢???? 業(yè)

結(jié)

?

?

?

?

?

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?

本人技術(shù)專長(zhǎng)述評(píng)

?

?

縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)初審意???? 見(jiàn)

?

?

?

?

印 章??

?

年??? 月??? 日

市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)審核意???? 見(jiàn)

?

?

?

?

印 章??

?

年??? 月??? 日

證明人姓名

?

被證明人姓名

?

證明人

所在單位

?

證明人電話

?

?

證明人《醫(yī)師資格證書(shū)》編號(hào)

?

被

證

明

人

醫(yī)

術(shù)

專

長(zhǎng)

評(píng)

述

?

以上證明如有虛假，我本人承擔(dān)一切責(zé)任。

?

證明人簽字：???????????????????? 年?? 月?? 日