各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《宣州區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)日間病床按病種付費(fèi)工作實(shí)施方案（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

宣州區(qū)醫(yī)療保障局                         宣州區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)

2024年7月30日

宣州區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)日間病床

按病種付費(fèi)工作實(shí)施方案（試行）

為貫徹落實(shí)省委省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革要求，進(jìn)一步促進(jìn)分級(jí)診療、支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，努力向參?；颊咛峁└觾?yōu)質(zhì)醫(yī)療保障服務(wù)，根據(jù)安徽省醫(yī)療保障局 安徽省衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜日間病床收治住院病種按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2021〕93號(hào)）要求，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，特制定本方案。

一、實(shí)施范圍

日間病床按病種付費(fèi)是患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，所患疾病符合確定的適宜病種目錄范圍，達(dá)到普通住院標(biāo)準(zhǔn)且臨床認(rèn)為可以夜間不留院觀察的病種，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床路徑表單給予日間病床治療后，醫(yī)保部門按病種結(jié)算費(fèi)用的一項(xiàng)支付方式改革。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施范圍。我區(qū)內(nèi)具有住院資質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

（二）病種范圍。從省定中西醫(yī)備選病種中選擇技術(shù)成熟、風(fēng)險(xiǎn)可控、費(fèi)用穩(wěn)定的8個(gè)病種，實(shí)行日間病床按病種付費(fèi)（見附件）。

二、報(bào)銷辦法

（一）醫(yī)保報(bào)銷政策。根據(jù)所選病種近三年費(fèi)用及基金支付情況，統(tǒng)籌考慮基金和參保群眾承受能力，確定病種費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保報(bào)銷比例、患者付費(fèi)比例。原則上醫(yī)保支付比例不高于同病種上一年度普通住院實(shí)際報(bào)銷比例。

1.基金支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢锤鞑》N費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)×醫(yī)保報(bào)銷比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

2.患者付費(fèi)?；颊邆€(gè)人按照實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用×患者付費(fèi)比例承擔(dān)個(gè)人費(fèi)用。實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用超出費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分全部由醫(yī)院自行負(fù)擔(dān)，患者仍按費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)的自付比例承擔(dān)個(gè)人費(fèi)用；低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，患者按照實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用為基數(shù)，按照規(guī)定的自付比例承擔(dān)個(gè)人費(fèi)用。

（二）不予報(bào)銷范圍。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保待遇清單，日間病床按病種付費(fèi)的病種治療費(fèi)用（包括藥品、耗材、醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等）必須全部在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。其他不符合醫(yī)保目錄產(chǎn)生的費(fèi)用全部由醫(yī)院承擔(dān)。

（三）其他規(guī)定

1.患者在一次診療過(guò)程中，同時(shí)實(shí)施兩個(gè)以上病種診療的，按照定額最高病種結(jié)算。日間病床試點(diǎn)病種之外的疾病，按規(guī)定合理診治及收費(fèi)。

2.患者在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)年度內(nèi)，享受日間病床按病種付費(fèi)政策原則上不超過(guò)4次。

3.治療天數(shù)（應(yīng)在病種的臨床路徑中明確）未達(dá)到規(guī)定天數(shù)70％或當(dāng)次診療醫(yī)藥費(fèi)用未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)70％的，退出日間病床按病種付費(fèi)，按門診政策執(zhí)行?；颊卟∏榧又兀枰D(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院住院治療的，應(yīng)由主治醫(yī)生提出申請(qǐng)，醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)，方可退出日間病床按病種付費(fèi)，按照普通住院醫(yī)保政策報(bào)銷。

4.日間病床按病種付費(fèi)中醫(yī)?；鹬Ц兜亩~計(jì)入患者當(dāng)年醫(yī)保封頂線基數(shù)，納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算和縣域醫(yī)共體打包付費(fèi)總額內(nèi)。

三、規(guī)范管理

（一）計(jì)費(fèi)管理。日間病床按病種付費(fèi)按照住院收費(fèi)管理，日間病床病種相關(guān)費(fèi)用信息全部納入醫(yī)?；饒?bào)表“住院”統(tǒng)計(jì)范疇。診療期間患者的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)減半計(jì)算，診查費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、藥費(fèi)等全額計(jì)算，不再另外門診單獨(dú)收費(fèi)。

（二）病區(qū)管理。享受日間病床按病種付費(fèi)結(jié)算的病人參照住院管理。各定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)設(shè)立日間病床按病種付費(fèi)病床病區(qū)，與患者簽署病情告知書，得到患者及家屬的信任配合。嚴(yán)格執(zhí)行患者每日簽字確認(rèn)制度，確保診療記錄與實(shí)際收費(fèi)相符。

（三）診療管理。各定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照診療規(guī)范，未按照規(guī)定臨床路徑表單進(jìn)行治療的，不執(zhí)行日間病床按病種付費(fèi)。各定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格規(guī)范日間病床按病種付費(fèi)病人病歷書寫，應(yīng)包括病案首頁(yè)、首次入院記錄、病程記錄（醫(yī)囑變更或病情變化）、臨床路徑表單、出院小結(jié)等。各定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治日間病床按病種付費(fèi)患者不得超過(guò)實(shí)際床位數(shù)的50％；不得有欺詐騙保行為；不得降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，讓未愈病人提前離院；不得將普通門診結(jié)算病人轉(zhuǎn)化為日間病床按病種付費(fèi)結(jié)算；不得將屬于日間病床按病種付費(fèi)范圍內(nèi)的診療費(fèi)用轉(zhuǎn)為門診收費(fèi)或讓患者外購(gòu)藥品變相增加患者費(fèi)用等。

四、工作要求

1.各定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人，一旦發(fā)生，將嚴(yán)格追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員責(zé)任。

2.各定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要廣泛宣傳、告知、解釋“日間病床按病種付費(fèi)”政策，簡(jiǎn)化相關(guān)程序，方便患者就醫(yī)和結(jié)算。要在醒目位置公示“日間病床按病種付費(fèi)”政策和定額標(biāo)準(zhǔn)等。

3.區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)健委將密切監(jiān)測(cè)“日間病床按病種付費(fèi)”支付方式改革的實(shí)施情況，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷審核等進(jìn)行綜合管控，防范日間病床按病種付費(fèi)濫用亂用。發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和醫(yī)保協(xié)議等相關(guān)規(guī)定予以嚴(yán)肅處理。各定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行情況將納入年底考核范圍，與醫(yī)共體總額預(yù)付、醫(yī)保資金撥付、協(xié)議管理等相掛鉤。

附件： 1.宣州區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間病床按病種付費(fèi)病種

2.日間病床知情同意書

3.宣州區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)日間病床按病種付費(fèi) 退出申請(qǐng)審批表

附件1:

宣州區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間病床按病種付費(fèi)病種

附件2:

日間病床知情同意書

姓名:        性別:   年齡  病區(qū):   床號(hào):  住院號(hào):    

醫(yī)方告知：

根據(jù)規(guī)定，我院為方便患者就醫(yī)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，開設(shè)日間病床，主要收治并發(fā)癥和合并癥相對(duì)較少、診療技術(shù)成熟的病種。向患者告知入住日間病床的相關(guān)規(guī)定。

您目前的診斷為      此次收入日間病床做        治療。醫(yī)務(wù)人員會(huì)根據(jù)您的病情及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)脑\治。如您發(fā)生病情變化或有緊急情況需要進(jìn)一步診療者，將轉(zhuǎn)入普通病床繼續(xù)治療。

經(jīng)治醫(yī)師簽名：         簽名日期：   年   月   日

患方知情選擇：

我已了解入住日間病床的相關(guān)規(guī)定。我愿意入住日間病床進(jìn)行相應(yīng)的診治并服從醫(yī)務(wù)人員對(duì)我診療的安排。

患者（授權(quán)委托人或法定代理人）簽名：

簽名日期：   年   月   日