根據(jù)要求，現(xiàn)將我局2025年上半年工作總結(jié)及下半年重點(diǎn)工作安排匯報(bào)如下：

一、2025年上半年工作總結(jié)

（一）參保擴(kuò)面固根基。截至6月中旬，全區(qū)職工醫(yī)保參保單位4139個(gè)，職工參保101064人，當(dāng)年統(tǒng)籌結(jié)余2678.73萬(wàn)元，個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余1414.08萬(wàn)元。異地結(jié)算1944 人次，總報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用2525.18萬(wàn)元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保563197人，當(dāng)年結(jié)余68.22萬(wàn)元。異地結(jié)算7663人次，總報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用6335.56萬(wàn)元。資助困難群眾參保32885名,總資助金額達(dá)1044.052萬(wàn)元。

（二）機(jī)制革新強(qiáng)激勵(lì)。出臺(tái)2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算精細(xì)管理實(shí)施方案，通過(guò)預(yù)算分級(jí)管控科學(xué)化、績(jī)效導(dǎo)向機(jī)制創(chuàng)新化、運(yùn)行保障機(jī)制長(zhǎng)效化，打造三位一體預(yù)算管理體系。持續(xù)推進(jìn)區(qū)域內(nèi)大病醫(yī)治能力提升醫(yī)保激勵(lì)工作。根據(jù)大病病種及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大病救治數(shù)據(jù)，明確上半年激勵(lì)基金。收集、整理歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)，深入剖析涵蓋不同科室、不同病種的費(fèi)用信息及診療情況等，完成38家醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG系數(shù)的動(dòng)態(tài)調(diào)整。抽查病例4600余份，完成2024年度病案專(zhuān)項(xiàng)稽核、特病單議、15日重復(fù)出入院等DRG年終清算相關(guān)工作。落地門(mén)診慢性病支付方式改革年度考核，結(jié)果直接掛鉤費(fèi)用結(jié)算。

（三）齊抓共管筑防線。組織全區(qū)576家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)2023-2024年醫(yī)?；鹗褂们闆r開(kāi)展全面自查自糾，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)累計(jì)退回165.66萬(wàn)元。規(guī)范行政執(zhí)法，質(zhì)效并進(jìn)辦結(jié)行政案件3件，追回違規(guī)使用醫(yī)?；?span>2.32萬(wàn)元，并處罰款4.34萬(wàn)元，移交行業(yè)其它部門(mén)1人次。整治執(zhí)業(yè)藥師“不在崗”，移交行業(yè)主管部門(mén)1起，紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)1起，通報(bào)1起。重點(diǎn)打擊“三假”等惡性騙保行為，截至6月中旬，向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送問(wèn)題線索數(shù)3條，整改問(wèn)題73個(gè)，追責(zé)問(wèn)責(zé)67人。精準(zhǔn)核查異常數(shù)據(jù)，完成“藥品限支付流程”、“第一階段藥品追溯碼疑點(diǎn)”等三批疑點(diǎn)線索核查處理。印發(fā)《宣州區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作措施》，組織召開(kāi)基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議。加大意外傷害稽核力度，與公安、法院等部門(mén)強(qiáng)化信息共享等協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制。截至6月中旬，開(kāi)展醫(yī)療費(fèi)用稽核18次。推進(jìn)追溯碼全程監(jiān)管，組織轄區(qū)內(nèi)173家定點(diǎn)連鎖藥店開(kāi)展藥品追溯碼監(jiān)管政策法規(guī)培訓(xùn)。深入13家定點(diǎn)零售藥店、36家村衛(wèi)生室、2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)解讀違法違規(guī)案例，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂230份維護(hù)基金安全承諾書(shū)。開(kāi)展戶(hù)外宣傳、政策宣講2場(chǎng)次，發(fā)放宣傳資料1600余份，解答群眾咨詢(xún)300余人次，通過(guò)微信公眾號(hào)發(fā)布宣傳月主題內(nèi)容7條，公布欺詐騙保投訴舉報(bào)途徑，構(gòu)建“政府主導(dǎo)、部門(mén)聯(lián)動(dòng)、社會(huì)參與”的共建格局。

（四）集采降費(fèi)惠民生。組織區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與外周血管介入導(dǎo)引通路、人工耳蝸等16個(gè)項(xiàng)目的報(bào)量工作；完成國(guó)采第九批、河南聯(lián)盟集采等20批次帶量項(xiàng)目。2025年上半年全區(qū)采購(gòu)藥品7454萬(wàn)元，耗材1499萬(wàn)元。其中集中帶量采購(gòu)藥品2726萬(wàn)元，耗材835萬(wàn)元,預(yù)計(jì)節(jié)約資金約4273萬(wàn)元。規(guī)范整合醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目108項(xiàng)，停用廢止395項(xiàng)，下調(diào)65項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。開(kāi)展醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店藥品價(jià)格治理，推動(dòng)36家藥店5種藥品限價(jià)至我省眾數(shù)價(jià)，遏制價(jià)格虛高。

（五）服務(wù)轉(zhuǎn)型暖民心。推廣“刷臉支付”、電子憑證無(wú)卡化結(jié)算方式，破解群眾忘帶卡、操作難痛點(diǎn)。截至5月底，我區(qū)醫(yī)保碼結(jié)算率提升至67.24%。醫(yī)保服務(wù)從“人找政策”轉(zhuǎn)變至“政策找人”，主動(dòng)梳理摸排“多療程住院”患者，通過(guò)追補(bǔ)起付線減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。2025年，共追補(bǔ)25人次，追補(bǔ)金額121014.32元。持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)再下沉。截至6月中旬，鄉(xiāng)村兩級(jí)為群眾提供咨詢(xún)約1800余筆、業(yè)務(wù)辦理326人次。

二、下半年重點(diǎn)工作安排

（一）支付改革再深化。推深做實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算精細(xì)管理實(shí)施方案，按要求實(shí)施季度撥款。優(yōu)化門(mén)診慢性病考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，掛鉤醫(yī)?；饟芨杜c定點(diǎn)機(jī)構(gòu)評(píng)級(jí)。推行日間病床政策實(shí)施，及時(shí)組織開(kāi)展針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的專(zhuān)題培訓(xùn)。多渠道開(kāi)展政策宣傳，提高政策知曉度，做好待遇保障政策實(shí)施后的跟蹤評(píng)估，根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況及時(shí)調(diào)整優(yōu)化政策。

（二）三維監(jiān)管再發(fā)力。持續(xù)打造“現(xiàn)場(chǎng)檢查+大數(shù)據(jù)分析+線索核查”的三維模式。開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)突出問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治，聚焦醫(yī)保基金監(jiān)管難點(diǎn)堵點(diǎn)問(wèn)題，嚴(yán)查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“男病女治”、超量開(kāi)藥，打擊藥品“套現(xiàn)回流”，遏制放寬入院指征、分解住院等套保行為。對(duì)往年檢查和上級(jí)醫(yī)保部門(mén)移交疑點(diǎn)線索核查情況組織開(kāi)展“回頭看”。深化智能監(jiān)管和大數(shù)據(jù)應(yīng)用，精準(zhǔn)鎖定違規(guī)行為。引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)常態(tài)化開(kāi)展自查自糾。開(kāi)展醫(yī)保基金監(jiān)管能力專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，不斷提升依法行政能力和水平。

（三）用藥負(fù)擔(dān)再減輕。提前籌備29項(xiàng)帶量采購(gòu)品種進(jìn)院銜接，常態(tài)化監(jiān)測(cè)集中帶量產(chǎn)品使用情況。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用中選產(chǎn)品，在規(guī)范執(zhí)行政策中實(shí)行共贏。配合省、市局推進(jìn)全國(guó)掛網(wǎng)藥品價(jià)格“一覽表”和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格“一覽表”復(fù)核應(yīng)用。開(kāi)展公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)采藥品價(jià)格核查工作，聚焦藥品采購(gòu)訂單、金額等情況，提升網(wǎng)采數(shù)據(jù)的真實(shí)性和有效性。依據(jù)定點(diǎn)零售藥店價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)品種，梳理排查實(shí)際售價(jià)高于藥店眾數(shù)價(jià)或網(wǎng)絡(luò)藥店價(jià)的定點(diǎn)零售藥店，督促限期整改，規(guī)范藥品價(jià)格。

（四）服務(wù)效能再提升。繼續(xù)推進(jìn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)的接入和使用，做好醫(yī)保追溯碼的接入和采集工作，深化醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加快醫(yī)保碼全流程應(yīng)用，拓展醫(yī)保移動(dòng)支付場(chǎng)景。以參保人需求為導(dǎo)向，以慢特病認(rèn)定、醫(yī)療救助追溯等服務(wù)為切口，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)從被動(dòng)響應(yīng)向主動(dòng)服務(wù)升級(jí)。繼續(xù)提升基層醫(yī)保服務(wù)效能，促進(jìn)便民網(wǎng)絡(luò)全域化。做好五屆市委第九輪巡察整改和成果運(yùn)用的“后半篇文章”，切實(shí)把整改成果轉(zhuǎn)化為推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)際成效。

宣州區(qū)醫(yī)療保障局

2025年6月16日